日間手術麻醉

目錄
第1章 日間手術麻醉術前評估的內(nèi)容、時機和方式 1
在美國有很多的手術是在私人醫(yī)生診所、院外*立的手術中心及醫(yī)院的門診手術區(qū)域進行的。目前的日間手術患者有越來越多的老年患者同時伴有合并癥，手術方式也逐漸趨于復雜化。通常麻醉醫(yī)生或麻醉護士在手術當天來評估患者，詢問患者的病史信息、制訂適宜的麻醉方案、溝通需要的藥物及大致的使用劑量，以避免延遲手術，降低手術的取消率，提高醫(yī)護和患者之間的滿意度。常規(guī)檢查檢驗并不能降低圍手術期風險，改善患者預后。尤其對未達到*優(yōu)狀態(tài)的患者，評估和優(yōu)化有嚴重疾病的患者對日間手術和麻醉是有正面作用的。
第2章 日間手術的肥胖患者和阻塞性睡眠呼吸暫?；颊?18
肥胖和阻塞性睡眠呼吸暫停（OSA）會增加圍手術期的風險，同時也是麻醉醫(yī)生面臨的棘手問題。本章主要討論病態(tài)肥胖合并或者不合并有OSA的患者進行擇期日間手術目前爭議的熱點，尤其是在*立的手術中心。主要討論的話題包括在術前如何篩選肥胖和OSA患者進行日間手術，術中減少圍手術期風險的措施，以及恰當?shù)男g后治療。
第3章 日間手術的加速康復流程 25
雖然加速康復路徑*初應用于住院患者，但是這些措施也可以在日間手術中采用。減少阿片類藥物的使用，采用多模式鎮(zhèn)痛、區(qū)域麻醉鎮(zhèn)痛來控制疼痛，降低惡心嘔吐發(fā)生率，以及強大的圍手術期患者宣教都是日間手術加速康復流程成功的組成部分。與傳統(tǒng)的住院患者流程里衡量住院天數(shù)的不一樣，日間手術的加速康復流程應該更關注患者恢復的質(zhì)量改善、疼痛的控制和更早活動。
第4章 日間手術中心的應急響應 37
越來越多的手術從醫(yī)院轉(zhuǎn)到院外的手術中心，這些手術中心有效的急癥處理能力需要有組織的準備。迅速持續(xù)的急癥處理是有難度的，因為這些急癥不常見，而需要快速處理的環(huán)境，院外的手術中心相對物資缺乏。在這些手術中心工作的麻醉醫(yī)生應該知曉這里與醫(yī)院內(nèi)處理麻醉相關的急癥不同，醫(yī)院內(nèi)通常有充足的物資和醫(yī)護人員，而院外的日間手術中心相對物資有限，治療患者的目標也稍有不同，即更需要患者平穩(wěn)并仔細交接。對院外的日間手術中心的急癥處理的能力，常規(guī)的模擬訓練是非常有效的。
第5章 全關節(jié)置換日間手術的麻醉 49
隨著對高效率低成本的醫(yī)療需求的增加，促使了全關節(jié)置換的產(chǎn)業(yè)需要評估并且降低各種各樣的費用?？s短住院天數(shù)能顯著減少醫(yī)療的總費用。相比住院天數(shù)長的患者，縮短住院天數(shù)不僅不會影響患者的安全或者滿意度，同時還能減少圍手術期的并發(fā)癥。通過采用加速康復的臨床路徑，日間全關節(jié)置換術可以顯著縮短住院天數(shù)。成功的日間全關節(jié)置換術可以通過外科技術的提高，術前的患者教育，阿片類藥物節(jié)儉的多模式鎮(zhèn)痛，恰當?shù)穆樽砑夹g來實現(xiàn)快速的蘇醒和康復。
第6章 日間手術麻醉醫(yī)生的區(qū)域麻醉技術 60
對于日間手術的麻醉來說，適宜的疼痛控制是非常關鍵的。區(qū)域麻醉可以減輕術后的疼痛，提升患者的滿意度，加速患者的出院。本章將討論在日間手術麻醉中常用的區(qū)域麻醉方法、臨床的要點及潛在的風險隱患。分別講述肌間溝臂叢神經(jīng)阻滯、鎖骨上臂叢神經(jīng)阻滯、鎖骨下臂叢神經(jīng)阻滯、腋路臂叢神經(jīng)阻滯、椎旁神經(jīng)阻滯、豎脊肌平面阻滯、胸神經(jīng)阻滯、前鋸肌平面阻滯、腹橫肌平面阻滯、股神經(jīng)阻滯、收肌管阻滯、腘窩阻滯、iPACK阻滯、踝部神經(jīng)阻滯。
第7章 兒童日間手術麻醉的難點 76
大部分兒童的日間手術與成人類似，但會有些不同的難點。術前合適地篩選患兒可決定日間手術的成功。常見的問題有呼吸道感染、哮喘、先天性心臟病和呼吸暫停等。不良呼吸道事件的危險因素，患兒交接的內(nèi)容及快速出院的評估內(nèi)容都與成人患者不同。
第8章 手術室外麻醉：消化內(nèi)鏡中心的麻醉 88
內(nèi)鏡技術的發(fā)展使得內(nèi)鏡中心的診療操作快速增長，從而需要麻醉醫(yī)生、內(nèi)鏡醫(yī)生、護理團隊及技術和支持部門的良好協(xié)作。目前中度鎮(zhèn)靜的標準操作方案包括抗焦慮藥物和鎮(zhèn)痛藥物合用，但此方案也不足以確?；颊叩陌踩?、有效性和舒適性。麻醉醫(yī)生的參與可以提升安全性、有效性，同時患者恢復快、周轉(zhuǎn)快。本章討論全面的術前評估、合并癥的優(yōu)化、術中氣道管理的策略，提供更安全和有效的麻醉。考慮到胃鏡操作會共用氣道，因此在消化內(nèi)鏡中心麻醉需要監(jiān)測二氧化碳。
第9章 私人診所麻醉：全面詳細的回顧和知識更新 102
在過去的25年中，私人診所的手術和操作越來越多，也越來越復雜，因此患者的安全性成為重要的爭議話題。目前的研究著重在給患者和醫(yī)護人員制訂特定的安全清單，以及急癥處理的手冊幫助醫(yī)護人員在這種特殊的場合處理意外且棘手的急癥事件。另外還著重于法規(guī)的更新和行業(yè)的標準化認證來提高醫(yī)護工作人員的責任心并提升患者的安全性。
第10章 加強私人牙科診所麻醉和鎮(zhèn)靜的安全性：全面而重要的綱要 114
與其他私人醫(yī)生診所和手術室外麻醉有所不同，在私人牙科診所實施鎮(zhèn)靜和麻醉需要特殊注意和準備的地方。在手術室實施牙科患者麻醉的醫(yī)護人員通常不知道私人牙科診所的一些特點和風險。本章對在牙科手術區(qū)域患者的一般情況和特點、并發(fā)癥、死亡率和臨床關注點做一個深度的討論。內(nèi)容包含了*新的私人牙科診所麻醉的有關醫(yī)療和牙科方面的指南。
第11章 日間手術麻醉的質(zhì)量改進：做出對您有益的改變 126
繁忙的快節(jié)奏的日間手術使得持續(xù)進行質(zhì)量改進變得異常困難。但是患者對高質(zhì)量醫(yī)療的期待使得這些質(zhì)量改進顯得很迫切。精益管理是1990年來自日本豐田汽車公司的生產(chǎn)管理理念，如今被運用在各類大型和小型的醫(yī)療系統(tǒng)中，以減少浪費，提升醫(yī)療的價值，提升醫(yī)生、護士及其他醫(yī)療工作者的能力并持續(xù)改善他們的工作。本章將羅列一些成功的精益管理措施在日間手術中的應用。
第12章 日間手術麻醉的患者結局：哪些指標是重點 136
醫(yī)療工作者從自身的眼光來看這些衡量指標是存在偏倚的。本章討論以患者為中心來看哪些指標值得衡量。患者自我描述的體驗感和結局的指標是*重要的。同時，臨床醫(yī)生要不斷參與去改進、去發(fā)現(xiàn)哪些指標是重要的，他們必須全心全意耐心地從直接的醫(yī)療服務轉(zhuǎn)變到達到重要的指標。*重要的是臨床醫(yī)生必須確保所有的這些指標都是為了確?；颊呓】邓侥艿玫教嵘?，使患者的體驗和結局得到改善，醫(yī)療的價格能夠下降。
第13章 日間手術麻醉的價值醫(yī)療付費：MACRA、MIPS及其他 147
美國國會通過了2015年的醫(yī)療保險準入與兒童健康保險計劃（CHIP）再授權法案（MACRA）取代之前存在缺陷的持續(xù)增長的醫(yī)療體系，鞏固績效工資方案計劃。這些計劃的目標都是為了減少醫(yī)療支出，但是沒有提到對社會網(wǎng)絡平臺（在其他所有發(fā)達國家）資助的問題，這些網(wǎng)絡平臺可以支持更好的醫(yī)療健康體系同時減少醫(yī)療的支出和花費。這些計劃需要醫(yī)療工作者報告他們的醫(yī)療行為對醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療費用和其他指標的體現(xiàn)程度，使那些比醫(yī)療保險和醫(yī)療補助中心指標更好的醫(yī)務人員能得到獎勵，而欠佳的那些人績效下調(diào)。
第14章 日間手術中心的醫(yī)療主管：有遠見的領導者 163
日間手術中心的醫(yī)療主管是醫(yī)務人員中的領導者，他能認識到需要培養(yǎng)團隊文化來鼓勵互相交流，賦權給臨床工作者和教授們，使他們在患者篩選、醫(yī)療安全和患者滿意度上提供*優(yōu)的醫(yī)療服務。這些都需要領導者有遠見能指導，是日間手術中心成功開展的中心人物。創(chuàng)新思維能通過技術創(chuàng)新和持續(xù)的臨床實踐來進一步改善患者的醫(yī)療服務，從而長期成功地開展日間手術。
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