病歷書寫規(guī)范

第1章 病歷書寫基本要求
第一節(jié) 病歷的概述
第二節(jié) 病歷的價值及書寫意義
第三節(jié) 病歷書寫原則及基本要求

第2章 門（急）診病歷書寫規(guī)范
第一節(jié) 門（急）診病歷書寫要求
第二節(jié) 門（急）診病歷格式
第三節(jié) 門（急）診病歷示例
第四節(jié) 急診留觀/搶救記錄

第3章 入院病歷書寫要求及格式
第一節(jié) 入院記錄書寫要求及格式
第二節(jié) 住院病歷書寫要求及格式
第三節(jié) 再次（多次）入院記錄書寫要求及格式
第四節(jié) 24小時內(nèi)入出院記錄書寫要求及格式
第五節(jié) 24小時內(nèi)入院死亡記錄書寫要求及格式

第4章 病程記錄書寫要求及格式
第一節(jié) 首次病程記錄書寫要求及格式
第二節(jié) 日常病程記錄書寫要求及格式
第三節(jié) 上級醫(yī)師查房記錄書寫要求及格式
第四節(jié) 疑難病例討論記錄書寫要求及格式
第五節(jié) 交（接）班記錄書寫要求及格式
第六節(jié) 轉(zhuǎn)科記錄書寫要求及格式
第七節(jié) 階段小結(jié)書寫要求及格式
第八節(jié) 搶救記錄書寫要求及格式
第九節(jié) 有創(chuàng)診療操作記錄書寫要求及格式
第十節(jié) 會診記錄書寫要求及格式
第十一節(jié) 術(shù)前小結(jié)書寫要求及格式
第十二節(jié) 術(shù)前討論記錄書寫要求及格式
第十三節(jié) 麻醉術(shù)前訪視記錄書寫要求及格式
第十四節(jié) 麻醉記錄書寫要求及格式
第十五節(jié) 手術(shù)記錄書寫要求及格式
第十六節(jié) 手術(shù)安全核查記錄書寫要求及格式
第十七節(jié) 手術(shù)清點(diǎn)記錄書寫要求及格式
第十八節(jié) 術(shù)后首次病程記錄書寫要求及格式
第十九節(jié) 麻醉術(shù)后訪視記錄書寫要求及格式
第二十節(jié) 出院記錄書寫要求及格式
第二十一節(jié) 死亡記錄書寫要求及格式
第二十二節(jié) 死亡病例討論記錄書寫要求及格式

第5章 ?？撇v書寫重點(diǎn)及要求
第一節(jié) 心血管內(nèi)科病歷書寫重點(diǎn)及要求
第二節(jié) 消化內(nèi)科病歷書寫重點(diǎn)及要求
第三節(jié) 呼吸內(nèi)科病歷書寫重點(diǎn)及要求
第四節(jié) 血液內(nèi)科病歷書寫重點(diǎn)及要求
第五節(jié) 神經(jīng)內(nèi)科病歷書寫重點(diǎn)及要求
第六節(jié) 腎內(nèi)科病歷書寫重點(diǎn)及要求
第七節(jié) 內(nèi)分泌科病歷書寫重點(diǎn)及要求
第八節(jié) 普通外科病歷書寫重點(diǎn)及要求
第九節(jié) 心血管外科病歷書寫重點(diǎn)及要求
第十節(jié) 胸外科病歷書寫重點(diǎn)及要求
第十一節(jié) 神經(jīng)外科病歷書寫重點(diǎn)及要求
第十二節(jié) 泌尿外科病歷書寫重點(diǎn)及要求
第十三節(jié) 骨科病歷書寫重點(diǎn)及要求
第十四節(jié) 肝膽外科病歷書寫重點(diǎn)及要求
第十五節(jié) 肛腸外科病歷書寫重點(diǎn)及要求
第十六節(jié) 燒傷外科病歷書寫重點(diǎn)及要求
第十七節(jié) 整形外科病歷書寫重點(diǎn)及要求
第十八節(jié) 婦科病歷書寫重點(diǎn)及要求
第十九節(jié) 產(chǎn)科病歷書寫重點(diǎn)及要求
第二十節(jié) 兒內(nèi)科病歷書寫重點(diǎn)及要求
第二十一節(jié) 兒外科病歷書寫重點(diǎn)及要求
第二十二節(jié) 皮膚性病科病歷書寫重點(diǎn)及要求
第二十三節(jié) 眼科病歷書寫重點(diǎn)及要求
第二十四節(jié) 耳鼻喉科病歷書寫重點(diǎn)及要求
第二十五節(jié) 口腔科病歷書寫重點(diǎn)及要求
第二十六節(jié) 精神科病歷書寫重點(diǎn)及要求
第二十七節(jié) 急診內(nèi)科病歷書寫重點(diǎn)及要求
第二十八節(jié) 急診外科病歷書寫重點(diǎn)及要求
第二十九節(jié) 中醫(yī)科病歷書寫重點(diǎn)及要求
第三十節(jié) 康復(fù)醫(yī)學(xué)科病歷書寫重點(diǎn)及要求

第6章 護(hù)理文書書寫要求及格式
第一節(jié) 體溫單書寫要求及格式
第二節(jié) 護(hù)理病歷
第三節(jié) 護(hù)理記錄書寫要求及格式

第7章 知情同意書
第一節(jié) 知情同意書履行的主體
第二節(jié) 知情同意書的種類和內(nèi)容
第三節(jié) 知情同意書示例

第8章 處方、醫(yī)囑書寫要求及格式
第一節(jié) 處方書寫要求及格式
第二節(jié) 醫(yī)囑書寫要求及格式

第9章 醫(yī)技科室常用申請單及報告單書寫要求及格式
第一節(jié) 放射醫(yī)學(xué)檢查申請單及報告單書寫要求及格式
第二節(jié) 超聲檢查申請單及報告單書寫要求及格式
第三節(jié) 內(nèi)鏡檢查申請單及報告單書寫要求及格式
第四節(jié) 醫(yī)學(xué)檢驗申請單及報告單書寫要求及格式
第五節(jié) 病理檢查申請單及報告單書寫要求及格式
第六節(jié) 核醫(yī)學(xué)檢查申請單及報告單書寫要求及格式
第七節(jié) 特檢申請單及報告單書寫要求及格式

第10章 住院病案首頁書寫要求及格式
第一節(jié) 住院病案首頁書寫要求
第二節(jié) 住院病案首頁填寫說明
第三節(jié) 住院病案首頁格式及質(zhì)量評分標(biāo)準(zhǔn)

第11章 電子病歷規(guī)范要求
第一節(jié) 電子病歷書寫基本要求
第二節(jié) 電子病歷的管理