醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范（2016年版）

第一部分 門（急）診病歷基本規(guī)范
一、門（急）診病歷基本要求
二、門（急）診病歷書(shū)寫(xiě)基本內(nèi)容、格式及說(shuō)明
（一）封面格式及說(shuō)明
1．封面格式
2．說(shuō)明
（二）封二《就診須知》內(nèi)容及說(shuō)明
1．《就診須知》內(nèi)容
2．說(shuō)明
（三）首頁(yè)格式及說(shuō)明
1．首頁(yè)格式
2．說(shuō)明
（四）續(xù)頁(yè)格式及說(shuō)明
1．續(xù)頁(yè)格式
2．說(shuō)明
（五）貼特殊檢查、常規(guī)檢查報(bào)告單頁(yè)格式及說(shuō)明
1．粘貼單格式
2．說(shuō)明
（六）搶救患者病歷記錄說(shuō)明
（七）死亡患者病歷記錄說(shuō)明
（八）封底
第二部分 處方基本規(guī)范
一、處方基本要求
二、處方格式及說(shuō)明
（一）急診處方
（二）麻醉、第一類精神藥品處方
（三）第二類精神藥品處方
（四）普通處方
（五）兒科處方
（六）醫(yī)保處方
三、處方范本及說(shuō)明
（一）普通處方范本及說(shuō)明
（二）兒科處方范本及說(shuō)明
（三）麻醉、第一類精神藥品處方范本及說(shuō)明
1．控緩釋制劑
2．注射制劑
（四）第二類精神藥品處方范本及說(shuō)明
第三部分 住院病歷基本規(guī)范
一、住院病歷基本要求
二、住院病歷格式及說(shuō)明
（一）住院病案首頁(yè)格式及說(shuō)明
（二）入院記錄格式及說(shuō)明
1．手術(shù)科室入院記錄格式
2．非手術(shù)科室入院記錄格式
3．手術(shù)科室和非手術(shù)科室入院記錄說(shuō)明
4．24小時(shí)內(nèi)入出院記錄格式及說(shuō)明
5．24小時(shí)內(nèi)入院死亡記錄格式及說(shuō)明
6．日間住院病房病歷格式及說(shuō)明
（三）病程記錄格式及說(shuō)明
1．首次病程記錄內(nèi)容及說(shuō)明
2．日常病程記錄內(nèi)容及說(shuō)明
3．上級(jí)醫(yī)師查房記錄內(nèi)容及說(shuō)明
4．疑難病例討論記錄內(nèi)容及說(shuō)明
5．交（接）班記錄內(nèi)容及說(shuō)明
6．轉(zhuǎn)科記錄內(nèi)容及說(shuō)明
7．階段小結(jié)內(nèi)容及說(shuō)明
8．搶救記錄格式及說(shuō)明
9．有創(chuàng)操作記錄內(nèi)容及說(shuō)明
10．會(huì)診記錄格式及說(shuō)明
11．術(shù)前小結(jié)格式及說(shuō)明
12．術(shù)前討論記錄格式及說(shuō)明
13．麻醉術(shù)前訪視單格式及說(shuō)明
14．麻醉記錄單格式及說(shuō)明
15．麻醉記錄格式及說(shuō)明
16．手術(shù)安全核查單格式及說(shuō)明
17．CHA手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表及說(shuō)明
18．手術(shù)記錄格式及說(shuō)明
19．手術(shù)護(hù)理記錄單格式及說(shuō)明
20．術(shù)后首次病程記錄內(nèi)容及說(shuō)明
（四）授權(quán)委托書(shū)格式及說(shuō)明
（五）常用知情同意書(shū)格式及說(shuō)明（詳見(jiàn)第五部分 ）
（六）病危（重）通知書(shū)格式及說(shuō)明
（七）出院記錄格式及說(shuō)明
（八）死亡記錄格式及說(shuō)明
（九）死亡病例討論記錄格式及說(shuō)明
（十）醫(yī)囑格式及說(shuō)明
1．長(zhǎng)期醫(yī)囑格式
2．臨時(shí)醫(yī)囑格式
（十一）病理檢驗(yàn)報(bào)告單格式及說(shuō)明
（十二）化驗(yàn)單（檢驗(yàn)報(bào)告單）格式及說(shuō)明
1．貼特殊檢查報(bào)告單格式
2．貼常規(guī)檢驗(yàn)報(bào)告單格式
（十三）體溫單格式及說(shuō)明
（十四）住院患者首次護(hù)理評(píng)估單及說(shuō)明
（十五）護(hù)理記錄單格式及說(shuō)明
（十六）患者住院須知基本內(nèi)容及說(shuō)明
第四部分 ?？撇v基本規(guī)范
一、?？迫嗽河涗浉袷?br />（一）兒科入院記錄
（二）兒外科入院記錄
（三）新生兒科入院記錄
（四）腫瘤科入院記錄
（五）腫瘤患者再次入院記錄
（六）精神科入院記錄
（七）神經(jīng)內(nèi)科入院記錄
（八）體檢入院記錄
（九）戒毒入院記錄
（十）神經(jīng)外科入院記錄
（十一）創(chuàng)傷外科入院記錄
（十二）泌尿外科入院記錄
（十三）產(chǎn)科入院記錄
（十四）眼科入院記錄
（十五）口腔科入院記錄
（十六）耳鼻咽喉科入院記錄
（十七）介入放射學(xué)科入院記錄
（十八）康復(fù)科入院記錄
二、?？谱o(hù)理記錄格式及說(shuō)明
（一）兒科住院患兒首次護(hù)理評(píng)估單及說(shuō)明
（二）新生兒首次護(hù)理評(píng)估單及說(shuō)明
（三）新生兒科護(hù)理記錄單及說(shuō)明
（四）ICU護(hù)理記錄單及說(shuō)明
（五）精神科住院患者首次護(hù)理評(píng)估單及說(shuō)明
第五部分 知情同意告知
一、麻醉知情同意書(shū)
二、輸血知情同意書(shū)
三、手術(shù)知情同意書(shū)
（一）外科
（二）婦產(chǎn)科
（三）計(jì)劃生育／生殖醫(yī)學(xué)科
（四）眼科、眼屈光
（五）耳鼻咽喉科
（六）口腔科
四、特殊檢查（治療）知情同意書(shū)
（一）呼吸疾病
（二）心血管內(nèi)科
（三）血液科
（四）腫瘤科
（五）泌尿外科
（六）皮膚科
（七）口腔科
（八）消化內(nèi)科、內(nèi)鏡
（九）兒科
（十）內(nèi)分泌科
（十一）眼科
（十二）腎內(nèi)科、血液凈化科
（十三）康復(fù)醫(yī)學(xué)科
（十四）核醫(yī)學(xué)科
（十五）小兒外科
（十六）麻醉科
（十七）耳鼻咽喉科
（十八）神經(jīng)內(nèi)科
（十九）產(chǎn)科
（二十）骨科
（二十一）胸外科
（二十二）神經(jīng)外科
（二十三）肝臟外科
（二十四）乳腺疾病科
（二十五）其他
五、日間病房住院知情同意書(shū)
第六部分 醫(yī)療相關(guān)文書(shū)
一、病歷復(fù)印申請(qǐng)書(shū)
二、病歷復(fù)印委托書(shū)
三、病情證明單
四、血液交接核查登記表
五、臨床輸血申請(qǐng)單
六、輸血記錄單（交叉配備報(bào)告單）
七、患者輸血不良反應(yīng)回報(bào)單
八、尸體解剖檢驗(yàn)申請(qǐng)表
九、醫(yī)療相關(guān)記錄本格式及說(shuō)明
（一）急診留觀患者登記本格式及說(shuō)明
（二）門（急）診特殊檢查／治療、手術(shù)告知登記本及說(shuō)明
第七部分 病歷質(zhì)量檢查考核標(biāo)準(zhǔn)
一、住院病歷質(zhì)量考核評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)
二、門（急）診病歷考核檢查標(biāo)準(zhǔn)
三、處方質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)
附錄 相關(guān)法律、法規(guī)及規(guī)章
中華人民共和國(guó)傳染病防治法（節(jié)選）
中華人民共和國(guó)執(zhí)業(yè)醫(yī)師法（節(jié)選）
中華人民共和國(guó)獻(xiàn)血法（節(jié)選）
中華人民共和國(guó)侵權(quán)責(zé)任法（節(jié)選）
麻醉藥品和精神藥品管理?xiàng)l例（節(jié)選）
醫(yī)師外出會(huì)診管理暫行規(guī)定（節(jié)選）
醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例實(shí)施細(xì)則（節(jié)選）
護(hù)士條例（節(jié)選）
病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范（2010年版）
電子病歷基本規(guī)范（試行）
醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定（2013年版）
處方管理辦法
醫(yī)療機(jī)構(gòu)麻醉藥品、第一類精神藥品管理規(guī)定（節(jié)選）
衛(wèi)生部關(guān)于修訂住院病案首頁(yè)的通知
省衛(wèi)生廳關(guān)于加強(qiáng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理的通知
省衛(wèi)生廳辦公室關(guān)于在全省推行“門（急）診病歷一本通”工作的通知
省衛(wèi)生廳辦公室關(guān)于下發(fā)《湖北省住院病案首頁(yè)（試行）》的通知
《關(guān)于印發(fā)住院病案首頁(yè)數(shù)據(jù)填寫(xiě)質(zhì)量規(guī)范（暫行）和住院病案首頁(yè)數(shù)據(jù)質(zhì)量管理與控制指標(biāo)（2016版）的通知》解讀
國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委辦公廳關(guān)于印發(fā)住院病案首頁(yè)數(shù)據(jù)填寫(xiě)質(zhì)量規(guī)范（暫行）和住院病案首頁(yè)數(shù)據(jù)質(zhì)量管理與控制指標(biāo)（2016版）的通知
住院病案首頁(yè)數(shù)據(jù)填寫(xiě)質(zhì)量規(guī)范（暫行）
住院病案首頁(yè)數(shù)據(jù)質(zhì)量管理與控制指標(biāo)