病歷書寫規(guī)范

第一章 病歷書寫
第一節(jié) 病歷書寫的一般要求
第二節(jié) 各種記錄書寫的基本要求
第二章 門（急）診病歷及處方書寫要求
第一節(jié) 門（急）診病歷書寫的一般要求
第二節(jié) 門（急）診初診病歷內容及書寫要求
一、初診病歷記錄要求
二、中醫(yī)初診病歷記錄內容與要求
第三節(jié) 門（急）診復診病歷內容及書寫要求
一、復診病歷記錄要求
二、中醫(yī)復診病歷記錄內容與要求
第四節(jié) 急診留院觀察病歷內容及書寫要求
第五節(jié) 處方書寫規(guī)范
一、處方的分類
二、處方的內容
三、處方的權限
四、處方書寫規(guī)定
五、中醫(yī)處方規(guī)定
第三章 住院病歷書寫要求
第一節(jié) 病案首頁書寫要求
第二節(jié) 入院記錄書寫要求
一、初次入院記錄
二、再次或多次入院記錄
三、24小時內入出院記錄
四、24小時內死亡記錄
第三節(jié) 病程記錄書寫要求
一、首次病程記錄
二、日常病程記錄
三、上級醫(yī)師查房記錄
四、搶救記錄
五、疑難病例討論記錄
六、交（接）班記錄
七、轉科記錄
八、階段小結
九、有創(chuàng)診療操作記錄
十、會診記錄
十一、術前小結
十二、術前討論記錄
十三、麻醉術前訪視記錄
十四、麻醉記錄
十五、麻醉術后訪視記錄
十六、手術記錄
十七、手術安全核查記錄
十八、手術清點記錄
十九、術后首次病程記錄
二十、出（轉）院記錄
二十一、死亡記錄
二十二、死亡病例討論記錄
二十三、死亡報告
二十四、病重（病危）病人護理記錄
第四節(jié) 醫(yī)囑單書寫要求
第五節(jié) 手術同意書書寫要求
第六節(jié) 麻醉同意書書寫要求
第七節(jié) 輸血治療知情同意書書寫要求
第八節(jié) 特殊檢查（特殊治療）同意書書寫要求
……
第四章 各專科病歷書寫要求
第五章 電子病歷書寫
第六章 病歷管理
第七章 重要參考資料