心臟起搏與埋植式轉(zhuǎn)復(fù)除顫器指南

　　隨著急性心肌梗死（AMI）溶栓、PTCA和其它藥物及非藥物治療的廣泛應(yīng)用，越來越多的心血管病病人存活下來。因而慢性充血性心力衰竭（CHF）的病人數(shù)目日益增多，成為心血管疾病防治的跨世紀(jì)挑戰(zhàn)。無論何種病因的心血管疾病，一旦出現(xiàn)心功能不全或CHF，預(yù)后急轉(zhuǎn)直下。盡管不斷出現(xiàn)CHF新的治療手段，CHF的死亡率仍居高不下。嚴(yán)重CHF的預(yù)后與惡性腫瘤相當(dāng)。近20年來，CHF的治療取得了巨大成就。這些成就是在循證醫(yī)學(xué)（Evidence-basedmedicine，EBM）的新模式下獲取的。CHF治療學(xué)的進展充分體現(xiàn)EBM的重要意義。80年代以前，在以經(jīng)驗和推理為基礎(chǔ)的醫(yī)學(xué)模式中，治療的目標(biāo)主要是改善血流動力學(xué)和臨床癥狀：這些評價療效的臨床替代指標(biāo)。這一時代治療CHF的基本藥物有兩類，即洋地黃類和利尿劑。人們公認(rèn)這兩類藥物可改善病人的癥狀，但無任何證據(jù)說明它們可以延長CHF病人的生存，改善病人的預(yù)后。80年代以后，EBM在心血管疾病防治的研究中日益取得主導(dǎo)地位。VH-eFT-Ⅰ試驗的結(jié)果顯示，在使用洋地黃與利尿劑的基礎(chǔ)上，血管擴張藥物肼苯噠嗪和消心痛聯(lián)合使用，與安慰劑相比顯著降低了心功能Ⅱ-Ⅲ級的輕-中度CHF病人的總死亡率，并顯著增加了病人的運動耐量。接著VH-eFT試驗證明在心功能Ⅱ-Ⅲ級的病人血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）降低總死亡率比上述兩個血管擴張劑更為顯著，但對運動耐量的改善不如后者。之后CONSUNSUS表明在心功能Ⅳ級的嚴(yán)重CHF病人，ACEI可顯著降低CHF病人因心衰所致的死亡和總死亡率。SOLVD的預(yù)防部分揭示，在有左室收縮功能（LVEF）明顯下降，而無臨床CHF癥狀的病人及早使用ACEI可顯著延遲CHF的發(fā)生和CHF的住院，并可減少冠心病病人冠心病事件的危險。這一系列設(shè)計嚴(yán)謹(jǐn)?shù)拇笠?guī)模臨床試驗充分證明，ACEI是90年代治療的最重大進展，它使得CHF總死亡率下降了三分之一左右。1998年夏秋先后公布的CIBIS－Ⅱ和MeRIT-HF兩個重要的臨床試驗的結(jié)果令人信服地證明，在充分使用洋地黃、利尿劑和ACEI基礎(chǔ)上，合理使用選擇性β受體阻斷劑比索洛爾和美托洛爾可使得CHF總死亡率下降34％，猝死降低45%，因心衰死亡降低49％，因心衰惡化加重需住院明顯減少。因不能耐受藥物不良反應(yīng)需停藥的情況與安慰劑無差異，CIBIS－Ⅱ和MeRIT-HF確為兩個具有里程碑意義的臨床試驗。它們結(jié)束了長達25年的有關(guān)使用β阻斷劑治療CHF的爭議與徘徊，充分肯定了β受體阻斷劑在CHF治療中的重要地位，成為90年代CHF治療學(xué)中最重大的進展。90年代完成的DIG試驗表明洋地黃類藥物地高辛對CHF病人的死亡率的影響為中性結(jié)果，既未降低，也未增高，但可明顯改善CHF病人的臨床癥狀，改善生活質(zhì)量。值得強調(diào)的是，洋地黃類藥物是唯一不增加病人死亡率的正性變力性藥物，并且它是正性變力性藥物中此作用最弱的藥物，又是唯一不激活交感，反而興奮迷走的藥物。已有臨床試驗證據(jù)顯示，非洋地黃類的正性變力性藥物短期經(jīng)靜脈使用可暫時改善血流動力學(xué)參數(shù)與臨床癥狀，但可明顯增加死亡風(fēng)險，使預(yù)后惡化。可以認(rèn)為，CHF的EMB臨床試驗做得非常系統(tǒng)化。在新舊世紀(jì)之交的1999年，我們可以認(rèn)為CHF治療有四種基本藥物，即洋地黃類、利尿劑、ACEI和β阻斷劑。前兩類可改善病人的癥狀，后兩類不但改善癥狀，更重要的是改善病人的預(yù)后。根據(jù)這些研究成果，心功能不全與CHF的治療原則為：1．無CHF癥狀而LWIF明顯降低的病人應(yīng)使用ACEI，可能應(yīng)同時使用β阻斷劑，無需使用洋地黃類和利尿劑。2．有臨床癥狀的CHF病人均應(yīng)使用足量（參靠臨床試驗劑量范圍）的ACEI。如在合理使用ACEI后癥狀仍不能滿意控制，依次加用利尿劑和洋地黃類。在癥狀與血流動力學(xué)穩(wěn)定的基礎(chǔ)上開始使用β阻斷劑，緩慢速增到病人可耐受的最大劑量、ACEI和β阻斷劑應(yīng)充分劑量，長期服用。利尿劑在癥狀充分控制后可減量維持。地高辛的維持量為0.125mg~0.25mg/d。3．非洋地黃類的正性變力性藥物僅短期用于嚴(yán)重難治性心力衰竭病人，作為穩(wěn)定血液動力學(xué)的過渡。回顧治療學(xué)的發(fā)展史，我們獲得的最大啟示是，單純針對血液動力學(xué)開發(fā)的正性肌力藥物（除洋地黃類之外）都增加了CHF病人的死亡風(fēng)險，而針對CHF病人代償過分的神經(jīng)-體液因素的兩大系統(tǒng)，即ACEI針對腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)。β阻斷劑針對交感神經(jīng)系統(tǒng)，均可明顯降低死亡率，改善病人預(yù)后，同時明顯改善病人的癥狀和血液動力學(xué)。β阻斷劑雖有負(fù)性變力性作用，可能是部分病人在用藥開始后的頭一個月左右出現(xiàn)暫時一過性心衰癥狀惡化，但堅持用藥之后明顯提高病人的LVEF和其它血液動力學(xué)參數(shù)，并提高而不是降低生活質(zhì)量。目前CHF治療的研究熱點包括：l．有血管擴張作用的非選擇性β阻斷劑如Carvidelol和Buncidlol對CHF的治療作用及其與選擇性β阻斷劑的療效比較。2．血管緊張素Ⅱ受體阻斷劑單獨使用或與ACEI聯(lián)合應(yīng)用在CHF治療中的作用與地位。3．CHF的非藥物治療？擴張性心肌病的左室減切術(shù)對預(yù)后的影響與適應(yīng)癥有待研究。CHF的起搏治療：無緩慢心律失常起搏適應(yīng)癥的CHF病人的DDD的右室起搏療效不好，不宜濫用。雙室起搏和左室起搏的作用正在臨床研究之中。我們希望這本慢性心力衰竭治療指南的出版能對我國CHF的治療的科學(xué)規(guī)范化起到推動作用一，、把CHF治療學(xué)研究的重大成果轉(zhuǎn)變?yōu)閺V大?？漆t(yī)生和全科醫(yī)生的醫(yī)療實踐，轉(zhuǎn)化為廣大病人的預(yù)后改善和生活質(zhì)量提高，提倡合理使用有效藥物，清除療效不可靠的"垃圾"藥，為國家大量節(jié)省醫(yī)療費用。

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